순천향대학교

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   (서식       2)    사실증명            발급·열람             신청서


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     -  제2호(국외        근무자     자녀)    :  지원자, 부,       모  각 1부씩       작성
     -  제7호(초중고         전교육과정        국외     이수자)     : 지원자만       1부    작성

  ■   출입국관리법 시행규칙              [별지    제138호의2서식]         <개정    2025.   5.  30.>                                                            (앞쪽)
                                                    사실증명           발급ㆍ열람              신청서
                                   APPLICATION FOR ISSUANCE OF / ACCESS TO CERTIFICATE OF FACT
                                                       (약칭:   사실증명신청서,          약호:A322)
  ※  본인이    직접   증명발급을       신청하는     경우   정부24(www.gov.kr)에서        무료로    발급받을      수  있으며,    방문   신청    시에는    신청서를     작성하지      않고   신분증만
     제시하면     됩니다.
     Free  online application available at the government website (www.gov.kr)  for the issuance of your  own  Certificate of Fact. Those visiting an
     immigration office will be required to present only their ID cards without having to complete this form.
  ※   뒤쪽의    유의사항을 참고하여 작성하기               바랍니다.(Please     fill out this form by  referring to  the notes on the    back  page.)
  접수번호                                 접수일                            발급일                                  처리기간                     즉시
  (Receipt No.)                        (Date of Receipt)              (Date of Issuance)                   (Processing Period)      (Immediately)
     발급대상자          성명 (Full   Name)                                                연락처     (Phone No.)
     (위임한 사람)
      Principal     주민등록번호(외국인등록번호            또는   국내거소신고번호)      Resident Registration No.(Foreign Resident Registration No.  or Overseas  Korean
     (Authorizing   Resident No.)
       Person)
      증명종류           [ ] 출입국에    관한   사실증명 (     )통 Certificate of Fact on Entry and Departure (  ) copy(ies)
      Type   of      [ ] 외국인등록 사실증명        (  )통 Certificate of Fact on Foreign  Resident  Registration  (  ) copy(ies)
    Certificate      [ ] 외국인등록 열람 (       )건  Access  to Foreign  Resident  Registration  (  ) time(s)
  출입국에 관한 사실증명의               영문 성명 병기 신청 여부 (국민만 해당)                               [  ]포함 [   ]미포함
   * This  field is only for Korean   citizens.
  외국인등록      사실증명의      경우,    과거   등록번호(주민등록번호·외국인             등록번호ㆍ국내거소            과거 등록번호 Previous Registration     Number
  신고번호),    성명, 체류지 및 체류자격 변경 이력  포함 여부, 체류지                      영문표기 여부            [  ]포함  Yes [   ]미포함   No


  Previous  registration number  (Resident  registration number, Foreign  resident   과거 성명 변경      사항   Previous Name
  registration number or  Overseas Korean Resident    number),  name, address   or   [  ]포함  Yes [   ]미포함   No
  status of sojourn, address in English to be  shown   on  the Certificate of Fact   과거 체류지     변동 사항 Previous Address
  on Foreign  Resident Registration                                                  [  ]포함  Yes [   ]미포함   No

                                                                                     과거 체류자격 변동 사항 Previous         Status of Sojourn
                                                                                     [  ]포함  Yes [   ]미포함   No
                                                                                     체류지 [  ]표기 영문표기 Yes [  여부 ]미표기 Address Noin English

  출입국     조회기간      (Reference Period for     Entry  and Departure Record)
         .     .    .  부터(from)           .     .     . 까지(to)
  용도 (Purpose)       2027학년도 순천향대학교 재외국민과                   외국인 특별전형 지원자격 확인
       신청인          성명    (Full Name)                                               생년월일(Date        of Birth)
     (위임받은 사람)
     Applicant      연락처 (Phone        No.)                                          발급대상자와의          관계   (Relationship   to Principal)
      (Authorized
       Person)
  「출입국관리법」 제88조           및  같은   법   시행규칙 제75조에         따라   위와    같이 사실증명의        발급ㆍ열람을 신청합니다.
   I hereby    apply  for  the  issuance   of  / access    to Certificate   of Fact   in accordance     with  Article  88  of  the  Immigration
   Act   and Article   75  of  the  Enforcement     Rule of the Immigration       Act.
                                                                                                     년(Year)         월(Month)          일(Day)
                               신청인     (Name    of  Applicant)                                           (서명    또는    인)(Signature    or  Seal)
  ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의 장 / 재외공관장 귀하
  To  the Chief  of ○○   Immigration   Office(Branch  Office) / the  Head  of ○○   SiㆍGunㆍGu     or EupㆍMyeonㆍDong      / the  Head  of Overseas
  Diplomatic  Mission
                                                       위   임   장  (Power     of  Attorney)
   위 발급대상자(위임한            사람)는     위와    같은   사실증명의       발급ㆍ열람        신청   및   수령에     관한 사항을       위   신청인(위임받은         사람)에게      위임합니다.
   I, the  above    Principal  (authorizing  person),   hereby   authorize   the  above   applicant   (authorized   person)   to apply   for  and
   receive   the  issuance   of  / access   to  the  Certificate  of Fact.
                                                                                                년(Year)             월(Month)              일(Day)
                                            발급ㆍ열람       대상자(위임한 사람)                                                                (서명  또는   인)
                                         Name  of Principal(Authorizing Person)                                              (Signature or Seal)
                                                                                             210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)           또는    중질지(80ｇ/㎡)]



                                                                      - 26 -