세종대학교

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  ■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <개정 2024. 12. 24.>                                                           (앞쪽)
                                  사실증명발급ㆍ열람                           신청서
   APPLICATIONFORISSUANCEOF/ACCESSTOCERTIFICATEOFFACT
                                  (약칭:     사실증명신청서,               약호:A322)
  1. 노란색란 작성
     (부, 모, 학생 각각 1부 발급 (국외근무자의 자녀) / 학생 1부 발급 (전교육과정 이수자))
2 2. 발급대상자의 신분증 사본을 첨부하여 신청서와 함께 제출하시기 바랍니다.
  ※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다.(Please fill out this form by referring to the notes on the back page.)
  접수번호                        접수일                     발급일                          처리기간               즉시
  (Receipt No.)               (Date of Receipt)       (Date of Issuance)           (Processing Period)  (Immediately)
  발급대상자         성명   (Full Name)                                 연락처 (Phone     No.)
   (위임한 사람)
    Principal   주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) Resident Registration No.(Foreign Resident Registration No.
   (Authorizing Person)or Overseas Korean Resident No.)

    증명종류         [ ] 출입국에 관한 사실증명        (  )통 Certificate of Fact on Entry and Departure (  ) copy(ies)
    Type  of     [ ] 외국인등록 사실증명 (        )통 Certificate of Fact on Foreign Resident Registration (  ) copy(ies)
   Certificate   [ ] 외국인등록 열람 (  )건 Access to Foreign Resident Registration (  ) time(s)
  출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기                 신청 여부 (국민만 해당)          [  ]포함 [  ]미포함
   * This field is only for Korean citizens.
  외국인등록      사실증명의      경우,   과거    등록번호(주민등록번호·외국인               과거 등록번호 Previous Registration Number
  등록번호ㆍ국내거소신고번호),              성명,    체류지    및   체류자격      변경     [  ]포함 Yes   [  ]미포함 No
  이력  포함 여부, 체류지 영문표기 여부                                          과거 성명 변경 사항        Previous Name
                                                                  [  ]포함 Yes   [  ]미포함 No
  Previous registration  number (Resident  registration  number,
  Foreign  resident  registration  number  or  Overseas  Korean   과거 체류지 변동 사항 Previous Address
  Resident number), name, address or status of sojourn, address in  [  ]포함 Yes [  ]미포함 No
  English to be  shown  on  the  Certificate of Fact on  Foreign  과거 체류자격 변동        사항 Previous Status of Sojourn
  Resident Registration                                           [  ]포함 Yes   [  ]미포함 No
                                                                  체류지 영문표기 여부         Address in English
                                                                  [  ]표기 Yes   [  ]미표기 No
  출입국 조회기간 (Reference Period for Entry and Departure Record)
       .    .    . 부터(from)        .    .    . 까지(to)
  ※ 출입국사실증명서에 조회한 날짜와             동일하게 기재 (3년 또는 12년에 해당하는 기간 입력)
  용도 (Purpose)
    신청인         성명   (Full Name)                                 생년월일(Date      of Birth)
  (위임받은 사람)     세종대학교
   Applicant    연락처 (Phone No.)                                  발급대상자와의        관계   (Relationship to Principal)
    (Authorized                                                  대학입학지원자격심사자
     Person)    02-3408-3456
  「출입국관리법」 제88조 및             같은 법     시행규칙 제75조에 따라           위와 같이      사실증명의 발급ㆍ열람을             신청합니다.
   I hereby  apply  for the  issuance   of / access   to  Certificate of  Fact  in accordance    with Article 88
   of the Immigration   Act  and  Article 75 of  the  Enforcement Rule of the     Immigration Act.
                                                                             년(Year)      월(Month)      일(Day)
                    신청인 (Name of Applicant)                                       (서명 또는 인)(Signature   or Seal)
  ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의 장 / 재외공관장 귀하
  To  the   Chief  of  ○○     Immigration   Office(Branch    Office)  /  the  Head   of  ○○     SiㆍGunㆍGu      or
  EupㆍMyeonㆍDong       / the Head  of  Overseas   Diplomatic  Mission
                                      위   임   장   (PowerofAttorney)
   위   발급대상자(위임한            사람)는     위와    같은     사실증명의        발급ㆍ열람        신청     및   수령에      관한    사항을      위
   신청인(위임받은 사람)에게 위임합니다.
   I, the above  Principal  (authorizing person),  hereby  authorize the  above   applicant (authorized  person)
   to apply for and  receive the issuance  of / access to the  Certificate of Fact.
                                                                        년(Year)          월(Month)          일(Day)
                                발급ㆍ열람 대상자(위임한 사람)                                                   (서명 또는 인)
                               Name of Principal(Authorizing Person)                           (Signature or Seal)
                                                                    210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]