한국해양대학교

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<서식 4>
                                                       건강진단                    서
  (Applicants)                      CERTIFICATEOF               MEDICAL         EXAMINATION
    신             성   명(Name)                                                       성   별(Sex)
    청             생년월일                                                                국  적
    인            (Date of Birth)                                                   (Nationality)
                 신   장(Height)                                        cm       혈   압(Blood Pressure)
                 체   중(Weight)                                        kg       혈액    형(Blood Type)
                청   력(Hearing)            좌LT :                               시    력(Visual acuity)         좌LT :
                                          우RT :                                                             우RT :
   건          색  각(Colour Vision)                                           흉 위(Circumference of Chest)                               cm
   강              혈액/조혈계
   진           (Blood disorders)                                                감염병(Infections)
   단
   실           (Mental 정신계disorders)                                             (Skin 피부질환disorders)
   시
   결                순환계                                                              신경      계
   과(Results)(Cardiovascular system)                                             (Nervous system)

           (Genito-urinary 생식및비뇨계conditions)                                    (Digestive 소화계system)

                당뇨(Diabetes)                                                       간장(Liver)
                            호흡계 및 흉부X선검사
                       (Respiratory disorders & Chest-X Ray)
             특수건강진단에            한함                                빈   혈(Anemia)
            (Special Examination Only)                소변     및   매독   (Urine  and  Syphilis)
  (Declaration 검사 시 피검사자        신분    확인     여부   (Confirmation        that    identification               [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
          documents      were    checked     at  the   point    of   examination)
          청력    충족     여부   (Hearing  meets  the  standards   in the  section  A-1/9?)                      [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
          보조기      미착용시        청력    충족     여부   (Unaided   Hearing  satisfactory?)                         [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
  of      시력    충족     여부   (Visual  acuity  meets  the  standards   in the  section  A-1/9?)               [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
  the 공
  recognized 인색각 충족    여부   (Colour  Vision  meets  the  standards   in the  section  A-1/9?)               [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
     된       최근    색각검사일        (Date  of last  colour  vision  test)              년     월      일
     전
     문    경계업무        적합성    (Fit  for  lookout  duties)                                                    [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
     의    건강에      제한이나        제약사항이         있는가     ?(Any limitations or restrictions on fitness?)         [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
  medical 의
     선       제한이나       제약사항        기술   (If "Yes",  specify  limitations   or restrictions)
     언    선원이    승선이후    승무가    부적합하게     되거나    타인의    건강을    위해할   가능성이 있는       증상이    있는가?(Is     the
  practioner)seafarer suffering    from   any   medical   conditio  n  likely   to   be  aggravated     by  [ ]예(Yes) [ ]아니오    (No)
          service   at  sea  or  to render   the  seafarer   unfi t  for such   service  or  to  endanger
          the  health  of other  persons   on board? )
          건강진단           실시     일(Date   of  Exam)                                                                 년     월     일
          유효기간만료일           (Date  of Expiry)                                                                      년     월     일
        (Seafarer's 선원의 signature)서명                                        (Name 검사 and 의사명 Signature 및 of Examine)서명

 본인은      이    진단서의        내용과       STCW   협약     A-I/9  조   제  6항에     따라     진단서       내용에       대하여      재검토를         받을     권리가
 있다는       설명을       들었습니다         .(I   have   been   informed    the   content    of  the   certificate     and   of  the   right   to
 review   in  accordance    with  paragraph    6  of  section   A-I/9   of  the  STCW  Code)
 「선원법       시행규칙       」   제54조의     2에    따라    STCW   협약과      해사노동협약의             관계    기준을       충족하였기에           이   건강진단서를
 발급합니다       .(It  is issued,  under the article  54-2 of the  enforcement ordinance  of the  Seafarers' Act, to  meet the  requirements
 of both the  1978 STCW Convention  as amended  and the Maritime  Labour  Convention,  2006.)
                              발급일     (Date  of  Issue)  :                     년            월           일
                           발급     의료기관명       (Official   name  of issuing   Authority)          직인   (Stamp)
                                   (전화번호      )
 ※ 수험번호      및  지원학부     (과 )기재요                     수험번호                                    지원학부      (과)

                                                                                                     2026학년도 재외국민 특별전형 모집요강                |  25