고려대학교 세종캠퍼스

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  ■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <개정 2024. 12. 24.>
                                      사실증명발급ㆍ열람                                    신청서
  APPLICATIONFORISSUANCEOF/ACCESSTOCERTIFICATEOFFACT
                                      (약칭:사실증명신청서,                            약호:A322)
  ※ 본인이 직접 증명발급을 신청하는                     경우    정부24(www.gov.kr)에서 무료로 발급받을 수                   있으며, 방문 신청 시에는 신청서를
     작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다.
     Free online application available at  the government website (www.gov.kr) for the issuance of your own Certificate of Fact. Those
     visiting an immigration office will be required to present only their ID cards without having to complete this form.
  ※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다.(Please fill out this form by referring to the notes on the back page.)
  접수번호                              접수일                         발급일                               처리기간                  즉시
  (Receipt No.)                     (Date of Receipt)           (Date of Issuance)                (Processing Period)   (Immediately)

   발급대상자           성명    (Full Name)                                         연락처     (Phone No.)
    (위임한 사람)
     Principal     주민등록번호(외국인등록번호              또는   국내거소신고번호)         Resident Registration No.(Foreign Resident Registration  No.  or
     (Authorizing  Overseas Korean Resident No.)
      Person)
     증명종류           [ ] 출입국에     관한   사실증명 (  )통 Certificate of Fact on Entry    and Departure (  ) copy(ies)
     Type   of      [ ] 외국인등록 사실증명 (  )통          Certificate of Fact on Foreign Resident Registration (  ) copy(ies)
    Certificate     [ ] 외국인등록 열람 (        )건 Access to Foreign Resident Registration (  ) time(s)

  출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기 신청 여부 (국민만 해당)                                      [  ]포함 [  ]미포함
   * This field is only for Korean citizens.
  외국인등록 사실증명의 경우,               과거 등록번호(외국인등록번호ㆍ국내거소신                        - 과거 등록번호 Previous Registration      Number
  고번호), 성명, 체류지 및 체류자격 변경 이력 포함 여부                                             [  ]포함 Yes [  ]미포함 No


  Previous  registration number  (Foreign resident  registration number  or  - 과거 성명 변경 사항 Previous Name
  Overseas   Korean   Resident  number),   name,    address  or  status  of    [  ]포함 Yes [  ]미포함 No
  sojourn to be  shown   on  the Certificate of Fact  on  Foreign Resident   - 과거 체류지 변동 사항 Previous Address
  Registration                                                                 [  ]포함 Yes [  ]미포함 No

                                                                             - 과거 체류자격 변동 사항 Previous Status of Sojourn
                                                                               [  ]포함 Yes [  ]미포함 No

  출입국 조회기간 (Reference Period for Entry and Departure Record)
       .     .    . 부터(from)          .    .    . 까지(to)
  용도 (Purpose)
      신청인          성명   (Full Name)                                          생년월일(Date of Birth)

    (위임받은 사람)
     Applicant     연락처 (Phone No.)                                           발급대상자와의 관계 (Relationship to Principal)
      (Authorized
       Person)

  「출입국관리법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제75조에 따라 위와 같이 사실증명의 발급ㆍ열람을 신청합니다.
   I hereby  apply for the  issuance  of / access   to Certificate of Fact  in accordance with   Article 88  of the Immigration   Act
   and  Article 75 of the Enforcement    Rule of the  Immigration Act.
                                                                                                  년(Year)     월(Month)      일(Day)
                                 신청인 (Name of Applicant)                                                                 (서명 또는 인)
                                                                                                                      (Signature or Seal)

  ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의 장 / 재외공관장 귀하
  To  the Chief of ○○   Immigration Office(Branch Office) / the Head of ○○  SiㆍGunㆍGu    or EupㆍMyeonㆍDong    / the Head  of Overseas
      Diplomatic Mission
                                                위   임   장   (PowerofAttorney)
    위  발급대상자(위임한 사람)는              위와   같은 사실증명의         발급ㆍ열람       신청 및     수령에    관한   사항을     위 신청인(위임받은          사람)에게      위임
    합니다.
    I, the  above  Principal (authorizing person),  hereby  authorize the  above  applicant  (authorized person)  to  apply  for and
    receive the issuance   of / access to the Certificate of Fact.

                                                                                                년(Year)          월(Month)          일(Day)
                                         발급ㆍ열람 대상자(위임한 사람)                                                               (서명 또는 인)
                                        Name of Principal(Authorizing Person)                                       (Signature or Seal)
                                                                                    210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]

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