서울시립대학교

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[서식 3]  사실증명 발급·열람 신청 위임장


             ■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <개정 2025. 5. 30.>                                                                                                                                                          (앞쪽)
                                                                                 사실증명 발급ㆍ열람 신청서
                                   APPLICATION FOR ISSUANCE OF / ACCESS TO CERTIFICATE OF FACT
                                                                                       (약칭: 사실증명신청서, 약호:A322)

             ※                        본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 정부24(www.gov.kr)에서 무료로 발급받을 수 있으며, 방문 신청 시에는 신청서를 작성하지 않고 신분증만
                제시하면 됩니다.
                 Free online application available at the government website (www.gov.kr) for the issuance of your own Certificate of Fact. Those visiting
                 an immigration office will be required to present only their ID cards without having to complete this form.
              ※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다.(Please fill out this form by referring to the notes on the back page.)

               접수번호                                         접수일                                           발급일                                       처리기간                               즉시
               (Receipt No.)                                (Date of Receipt)                             (Date of Issuance)                        (Processing Period)                (Immediately)

               발급대상자                           성명 (Full Name)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   연락처 (Phone No.)
               (위임한 사람)
               Principal                       주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)
               (Authorizing Person)            Resident Registration No.(Foreign Resident Registration No. or Overseas Korean Resident No.)


               증명종류                            [    ] 출입국에 관한 사실증명 (    )통 Certificate of Fact on Entry and Departure (    ) copy(ies)
               Type of Certificate             [    ] 외국인등록 사실증명 (    )통 Certificate of Fact on Foreign Resident Registration (    ) copy(ies)
                                               [    ] 외국인등록 열람 (    )건 Access to Foreign Resident Registration (    ) time(s)

               출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기 신청 여부 (국민만 해당)                                                                                 [    ] 포함   [    ] 미포함
                * This field is only for Korean citizens.

               외국인등록 사실증명의 경우, 과거 등록번호(주민등록번호·외국인  등록번호ㆍ                                                                             과거 등록번호 Previous Registration Number
               국내거소신고번호), 성명, 체류지 및 체류자격 변경 이력  포함 여부, 체류지                                                                           [    ] 포함 Yes   [    ] 미포함 No
               영문표기 여부                                                                                                               과거 성명 변경 사항 Previous Name
                                                                                                                                     [    ] 포함 Yes   [    ] 미포함 No
               Previous registration number (Resident registration number, Foreign resident                                          과거 체류지 변동 사항 Previous Address
               registration number or Overseas Korean Resident number), name, address or                                             [    ] 포함 Yes   [    ] 미포함 No
               status of sojourn, address in English to be shown on the Certificate of Fact on                                       과거 체류자격 변동 사항 Previous Status of Sojourn
               Foreign Resident Registration                                                                                         [    ] 포함 Yes   [    ] 미포함 No
                                                                                                                                     체류지 영문표기 여부 Address in English
                                                                                                                                     [    ] 표기 Yes   [    ] 미표기 No

               출입국 조회기간 (Reference Period for Entry and Departure Record)                              .         .         . 부터(from)           .         .         . 까지(to)

               용도 (Purpose)               대학교 제출용(2027학년도 재외국민 특별전형 지원자격 확인)

               신청인                             성명 (Full Name)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                   생년월일(Date of Birth)
               (위임받은 사람)
               Applicant                       연락처 (Phone No.)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                       발급대상자와의 관계 (Relationship to Principal)
               (Authorized Person)

               「출입국관리법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제75조에 따라 위와 같이 사실증명의 발급ㆍ열람을 신청합니다.
               I hereby apply for the issuance of / access to Certificate of Fact in accordance with Article 88 of the Immigration Act and Article 75 of
               the Enforcement Rule of the Immigration Act.

                                                                                                                                            년(Year)                  월(Month)                  일(Day)

                                                                        신청인 (Name of Applicant)                                                             (서명 또는 인)(Signature or Seal)

                                       ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의 장 / 재외공관장 귀하
                                 To the Chief of ○○ Immigration Office(Branch Office) / the Head of ○○ SiㆍGunㆍGu or EupㆍMyeonㆍDong /
                                                                                  the Head of Overseas Diplomatic Mission

                                                                                           위임장 (Power of Attorney)

               위 발급대상자(위임한 사람)는 위와 같은 사실증명의 발급ㆍ열람 신청 및 수령에 관한 사항을 위 신청인(위임받은 사람)에게 위임합니다.
               I, the above Principal (authorizing person), hereby authorize the above applicant (authorized person) to apply for and receive the
               issuance of / access to the Certificate of Fact.

                                                                                                                                            년(Year)                  월(Month)                  일(Day)

               발급ㆍ열람 대상자(위임한 사람) Name of Principal(Authorizing Person)                                                           (서명 또는 인)(Signature or Seal)


                                                                                                                                                      210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]


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