국립목포해양대학교

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[서식 4]

                                                                    건강진단                 서
                                                      CERTIFICATE OF MEDICAL EXAMINATION
     (Applican           성  명(Name)                                                                  성   별(Sex)
   ts) 신
       청                 생년월일                                                                          국  적
       인               (Date of Birth)                                                              (Nationality)

                        신  장(Height)                                                cm           혈  압(Blood Pressure)
                        체  중(Weight)                                                kg           혈액형(Blood Type)
                       청   력(Hearing)              좌LT :                                        시   력(Visual acuity)           좌LT :
                                                   우RT :                                                                       우RT :
                     색  각(Colour Vision)                                                      흉 위(Circumference of Chest)                                     cm
     건                   혈액/조혈계                                                                  감염병(Infections)
     강                (Blood disorders)
     진
     단                    정신계                                                                       피부질환
     실                (Mental disorders)                                                          (Skin disorders)
     시
     결                    순환계                                                                         신경     계
     과(Results)    (Cardiovascular system)                                                         (Nervous system)

                  (Genito-urinary 생식및비뇨계conditions)                                              (Digestive 소화계system)

                       당뇨(Diabetes)                                                                  간장(Liver)
                                      호흡계 및 흉부X선검사
                               (Respiratory disorders & Chest-X Ray)
                    특수건강진단에 한함                                                   빈  혈(Anemia)
                  (Special Examination Only)                           소변 및 매독(Urine and Syphilis)

             검사 시 피검사자 신분 확인 여부(Confirmation that identification                                                               [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
             documents were checked at the point of examination)
    (Declaration 청력 충족 여부(Hearing meets the standards in the section A-1/9?)                                                   [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)

             보조기 미착용시 청력 충족 여부(Unaided Hearing satisfactory?)                                                                  [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
    of       시력 충족 여부(Visual acuity meets the standards in the section A-1/9?)                                                 [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
    the 공    색각 충족 여부(Colour Vision meets the standards in the section A-1/9?)                                                 [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
    recognized 인
      된      최근 색각검사일(Date of last colour vision test)           년   월   일
      전
      문      경계업무 적합성(Fit for lookout duties)                                                                                  [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
      의
    medical 의 건강에 제한이나 제약사항이 있는가?(Any limitations or restrictions on fitness?)                                                 [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
      선
    practioner)언제한이나 제약사항 기술(If "Yes", specify limitations or restrictions)

             선원이     승선이후 승무가 부적합하게                 되거나     타인의 건강을 위해할 가능성이 있는 증상이 있는가?(Is                               the
             seafarer suffering from any medical condition likely to be aggravated by service at sea or to render              [ ]예(Yes)[ ]아니오(No)
             the seafarer unfit for such service or to endanger the health of other persons on board?)
             건강진단 실시            일(Date of Exam)                                                                                          년   월   일
             유효기간만료일(Date of Expiry)                                                                                                     년   월   일
                   선원의 서명                                                                       검사 의사명 및 서명
             (Seafarer's signature)                                                           (Name and Signature of Examine)
 본인은 이 진단서의 내용과 STCW 협약 A-I/9조 제6항에 따라 진단서 내용에 대하여 재검토를 받을 권리가 있다는 설명을 들었습니다.(I have been informed
 the content of the certificate and of the right to review in accordance with paragraph 6 of section A-I/9 of the STCW Code)
 「선원법 시행규칙」 제54조의2에 따라 STCW 협약과 해사노동협약의 관계 기준을 충족하였기에 이 건강진단서를 발급합니다.(It is issued, under the
 article 54-2 of the enforcement ordinance of the Seafarers' Act, to meet the requirements of both the 1978 STCW Convention as amended and the Maritime Labour
 Convention, 2006.)
                                               발급일(Date of Issue) :                년        월        일
                                            발급 의료기관명(Official name of issuing Authority)       직인(Stamp)
                            (전화번호)

※  건강진단서         제출    시   상단에     우리대학        수험번호       직접    기재    요망


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