제주대학교

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 【서식     4】     사실증명 발급·열람 신청서
■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <개정                          2025.  5. 30.>                                        (앞쪽)
                                  사실증명발급ㆍ열람                              신청서
  APPLICATIONFORISSUANCEOF/ACCESSTOCERTIFICATEOFFACT
                                  (약칭:      사실증명신청서,                약호:A322)
니다  ※ .본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 정부24(www.gov.kr)에서 무료로 발급받을 수 있으며, 방문 신청 시에는 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩

office  Free online will be application required to available present only at the their government ID cards website without (www.gov.kr) having to complete for the this issuance form.of your own Certificate of Fact. Those visiting an immigration

 ※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다.(Please fill out this form by referring to the notes on the back page.)
접수번호                          접수일                       발급일                            처리기간                즉시
(Receipt No.)                 (Date of Receipt)         (Date of Issuance)             (Processing Period)  (Immediately)
 발급대상자         성명    (Full Name)                                    연락처     (Phone  No.)
 (위임한 사람)
  (Authorizing Principal 주민등록번호(외국인등록번호   또는   국내거소신고번호)       Resident Registration No.(Foreign Resident Registration No.
    Person)    or Overseas Korean Resident No.)
  증명종류          [ ] 출입국에 관한       사실증명 (  )통 Certificate of Fact   on Entry and Departure (  ) copy(ies)
   Type  of     [ ] 외국인등록      사실증명 (  )통 Certificate of Fact on Foreign Resident Registration (  ) copy(ies)
  Certificate   [ ] 외국인등록      열람  (  )건 Access to Foreign Resident Registration (  ) time(s)
출입국에     관한 사실증명의 영문 성명 병기               신청 여부 (국민만 해당)             [  ]포함   [  ]미포함
 * This field is only for Korean citizens.
외국인등록       사실증명의        경우,   과거    등록번호(주민등록번호·외국인                과거 등록번호 Previous       Registration Number
등록번호ㆍ국내거소신고번호), 성명,                 체류지    및   체류자격     변경    이력   [  ]포함     Yes [  ]미포함 No
포함   여부, 체류지 영문표기 여부                                                과거 성명 변경 사항 Previous Name

Previous registration number (Resident registration number, Foreign  [  ]포함   Yes [  ]미포함 No
resident  registration number    or  Overseas    Korean   Resident  과거 체류지 변동 사항 Previous Address
number),  name,   address  or status of sojourn, address in English  [  ]포함   Yes [  ]미포함 No
to  be  shown  on   the Certificate of Fact  on  Foreign  Resident  과거 체류자격 변동 사항           Previous Status of Sojourn
Registration                                                         [  ]포함   Yes [  ]미포함 No

                                                                    체류지    영문표기 여부 Address in       English
                                                                     [  ]표기   Yes [  ]미표기 No
출입국 조회기간 (Reference Period for Entry and Departure Record)
      .    .    . 부터(from)         .    .    . 까지(to)
용도   (Purpose)
   신청인         성명   (Full Name)                                     생년월일(Date       of Birth)
 (위임받은 사람)
  Applican(Authorized t연락처 (Phone No.)                              발급대상자와의        관계   (Relationship to Principal)

    Person)
「출입국관리법」 제88조 및               같은 법     시행규칙 제75조에 따라            위와 같이      사실증명의 발급ㆍ열람을              신청합니다.
 I hereby   apply  for the  issuance   of  / access   to  Certificate of  Fact  in accordance     with Article  88  of
 the  Immigration Act and      Article 75  of the  Enforcement Rule of      the Immigration Act.
                                                                               년(Year)       월(Month)       일(Day)
                  신청인      (Name of Applicant)                                      (서명 또는 인)(Signature     or Seal)
○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의                                                장 / 재외공관장 귀하
To  the  Chief  of ○○    Immigration   Office(Branch    Office)  / the Head   of ○○    SiㆍGunㆍGu     or  EupㆍMyeon
ㆍDong    / the  Head  of  Overseas   Diplomatic   Mission
                                       위   임   장   (PowerofAttorney)
 위   발급대상자(위임한            사람)는     위와    같은    사실증명의       발급ㆍ열람        신청    및   수령에     관한    사항을     위   신청인(위
 임받은      사람)에게      위임합니다.
 I, the  above  Principal  (authorizing person),   hereby  authorize  the above   applicant  (authorized  person)   to
 apply  for  and  receive the  issuance   of / access   to the  Certificate of Fact.
                                                                           년(Year)          월(Month)          일(Day)
                               발급ㆍ열람 대상자(위임한 사람)                                                        (서명 또는 인)
                              Name  of Principal(Authorizing Person)                               (Signature or Seal)
                                                                     210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]


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