동국대학교

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    2026학년도      동국대학교       재외국민     특별전형      제출서식     ­   출입국    사실증명      발급·열람      신청서

  ■  출입국관리법      시행규칙     [별지  제138호의2서식]       <개정   2024. 12.  24.>                                        (앞쪽)
                        사실증명발급ㆍ열람신청서(양면인쇄)
   APPLICATIONFORISSUANCEOF/                              ACCESSTOCERTIFICATEOFFACT
                                 (약칭:      사실증명신청서,                약호:A322)
  ※ 본인이    직접   증명발급을      신청하는    경우   정부24(www.gov.kr)에서       무료로    발급받을     수  있으며,   방문   신청   시에는    신청서를
     작성하지    않고   신분증만     제시하면     됩니다.
     Free online application available at the government website (www.gov.kr) for the issuance of your own Certificate of
     Fact. Those visiting an immigration office will be required to present only their ID cards without having to complete this
     form.
  ※ 뒤쪽의   유의사항을     참고하여    작성하기   바랍니다.(Please   fill out this form by referring to the notes on the back page.)
  접수번호                        접수일                      발급일                          처리기간               즉시
  (Receipt No.)               (Date of Receipt)        (Date of Issuance)           (Processing Period)  (Immediately
                                                                                                       )
   발급대상자        성명   (Full Name)                                  연락처    (Phone  No.)
   (위임한  사람)     작성자    이름(학생/부/모)     각각   1장씩   따로   작성         통화   가능한   연락처
    Principal   주민등록번호(외국인등록번호         또는   국내거소신고번호)     Resident Registration No.(Foreign Resident Registration No. or
   (Authorizing Person)Overseas Korean Resident No.)  작성자 주민번호 기재

    증명종류         [√] 출입국에    관한  사실증명    ( 1)통  Certificate of Fact on Entry and Departure (  ) copy(ies)
    Type  of     [ ] 외국인등록    사실증명    (  )통 Certificate of Fact on Foreign Resident Registration (  ) copy(ies)
   Certificate   [ ] 외국인등록    열람  (  )건  Access to Foreign Resident Registration (  ) time(s)
  출입국에    관한  사실증명의     영문   성명   병기  신청   여부  (국민만   해당)         [  ]포함  [  ]미포함
   * This field is only for Korean citizens.
  외국인등록     사실증명의     경우,   과거  등록번호(주민등록번호·외국인             등록    과거   등록번호    Previous Registration Number
  번호ㆍ국내거소신고번호),         성명,  체류지    및  체류자격    변경   이력   포함   여    [  ]포함  Yes [  ]미포함   No
  부, 체류지   영문표기     여부                                            과거   성명  변경   사항  Previous Name
                                                                   [  ]포함  Yes [  ]미포함   No
  Previous registration number   (Resident  registration number,
  Foreign  resident registration number    or  Overseas   Korean  과거   체류지   변동  사항   Previous Address
  Resident number),  name,  address or status of sojourn, address  [  ]포함  Yes [  ]미포함   No
  in English to be shown  on  the Certificate of Fact on Foreign  과거   체류자격    변동  사항  Previous Status of Sojourn
  Resident Registration                                            [  ]포함  Yes [  ]미포함   No
                                                                  체류지    영문표기   여부   Address in English
                                                                   [  ]표기  Yes [  ]미표기   No
  출입국   조회기간    (Reference Period for Entry and Departure  Record)
       .    .    . 부터(from)        .    .    . 까지(to)  (지원자  생년월일부터     2026년  3월  1일까지,   부/모/자녀   모두   동일)
  용도  (Purpose)  대학  입학   지원자격    확인용
     신청인        성명   (Full Name)                                  생년월일(Date      of Birth)
   (위임받은 사람)
   Applicant    연락처    (Phone  No.)                               발급대상자와의      관계   (Relationship to Principal)
    (Authorized
     Person)
  「출입국관리법」      제88조   및  같은   법  시행규칙     제75조에    따라   위와   같이   사실증명의     발급ㆍ열람을       신청합니다.
   I hereby  apply  for the  issuance  of  / access  to Certificate  of Fact  in accordance   with  Article 88  of
   the Immigration   Act  and  Article 75  of  the Enforcement     Rule of the  Immigration   Act.
                                                                            년(Year)      월(Month)        일(Day)
                   신청인     (Name   of  Applicant)                                  (서명  또는  인)(Signature or Seal)
  ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장                  / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장            또는   읍ㆍ면ㆍ동의      장  /  재외공관장     귀하
  To  the  Chief  of  ○○   Immigration    Office(Branch   Office)  /  the Head   of  ○○   SiㆍGunㆍGu     or  Eupㆍ
  MyeonㆍDong     / the  Head  of Overseas   Diplomatic   Mission
                                      위임장(PowerofAttorney)
   위  발급대상자(위임한          사람)는    위와   같은    사실증명의      발급ㆍ열람       신청   및  수령에     관한   사항을    위   신청인(위임받은
   사람)에게     위임합니다.
   I, the above  Principal (authorizing  person),  hereby  authorize  the  above  applicant  (authorized  person)
   to apply  for and  receive  the issuance   of / access  to the  Certificate of Fact.
                                                                        년(Year)          월(Month)           일(Day)
                                 발급ㆍ열람      대상자(위임한     사람)              작성자    이름                   (서명  또는  인)
                               Name of Principal(Authorizing Person)                            (Signature or Seal)
                                                                     210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡)       또는  중질지(80ｇ/㎡)]