포항공과대학교

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                For reference by International Admissions II applicants. Official documents can be                                                                                                                                                                                                출입국 조회기간 (Reference Period for Entry and Departure Record)
                accessed and downloaded at https://adm-iu.postech.ac.kr/user/index.do.                                                                                                                                                                                                                     .            .            . 부터(from)            .            .            . 까지               (to)


                                                                                                                                                                                                                                                                                                  용도 (Purpose) 대학교 제출용
■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <개정 2025. 5. 30.>                                                    (앞쪽)

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                    성명                                                             (Full Name)                                                                                                                                                                                                                                                                                    생년월일 (Date of Birth)
                                                사실증명 발급ㆍ열람 신청서                                                                                                                                                                                                                                           신청인                        연락처                                                                                           (Phone No.)                                                                                                                                                                                                                                                            발급대상자와의 관계                                                                                                                                                                                                                                                                                         (Relationship to Principal)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                     (위임받은 사람)
                   APPLICATION FOR ISSUANCE OF / ACCESS TO CERTIFICATE OF FACT                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                        재외국민과외국인전형 지원자 및
                                                                     (약칭: 사실증명신청서, 약호: A322)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                          대학 전형 담당자

※ 본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 정부24(www.gov.kr)에서 무료로 발급받을 수 있으며, 방문 신청                                                                                                                                                                                                                                       「출입국관리법」 제88조 및 같은 법 시행규칙 제75조에 따라 위와 같이 사실증명의 발급ㆍ열람을
    시에는 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다.                                                                                                                                                                                                                                                                   신청합니다.
                                                                                                                                                                                                                                                                                                      I hereby apply for the issuance of / access to Certificate of Fact in accordance with Article 88 of the
    Free online application available at the government website (www.gov.kr) for the issuance of your                                                                                                                                                                                                 Immigration Act and Article 75 of the Enforcement Rule of the Immigration Act.
    own Certificate of Fact. Those visiting an immigration office will be required to present only their
    ID cards without having to complete this form.

※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다.                                                            (Please fill out this form by referring to the notes on the back page.)

 접수번호                                      접수일                                      발급일                                      처리기간                                     즉시
 (Receipt No.)                             (Date of Receipt)                        (Date of Issuance)                       (Processing Period)                      (Immediately)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 년( Year)           월(Month)           일(Day)
   발급대상자                           성명                                                             (Full Name)                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                연락처                                                                                           (Phone No.)
      (위임한 사람)                                                                                                                                                                                                                                                                                                          신청인 (Name of Applicant)                                                                                                                                                                                                                                                                          (서명 또는 인)(Signature or Seal)
      Principal                    주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호) Resident Registration No.(Foreign Resident
                                   Registration No. or Overseas Korean Resident No.)                                                                                                                                                                                                                       ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장 / ○○시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의 장 / 재외공관장 귀하
 (Authorizing Person)
                                                                                                                                                                                                                                                                                                             To the Chief of ○○ Immigration Office(Branch Office) / the Head of ○○ SiㆍGunㆍGu or EupㆍMyeonㆍDong /
                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                      the Head of Overseas Diplomatic Mission.
                                   [     ] 출입국에 관한 사실증명 (     )통 Certificate of Fact on Entry and Departure (       ) copy(ies)
      증명종류                         [     ] 외국인등록 사실증명 (     )통 Certificate of Fact on Foreign Resident Registration (       ) copy(ies)
   Type of Certificate
                                   [     ] 외국인등록 열람 (     )건 Access to Foreign Resident Registration (       ) time(s)                                                                                                                                                                                                                                            위 임 장 (Power of Attorney)

 출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기 신청 여부(국민만 해당)                                                                                        포함    [     ] 미포함
 * This field is only for Korean citizens.                                                                                                                                                                                                                                                                                                                            [     ] 위 발급대상자(위임한 사람)는 위와 같은 사실증명의 발급ㆍ열람 신청 및 수령에 관한 사항을

 외국인등록 사실증명의 경우, 과거 등록번호(주민등록번호                                                                                              과거 등록번호 Previous Registration Number                                                                                                                                     위 신청인(위임받은 사람)에게 위임합니다.

 ㆍ외국인  등록번호ㆍ국내거소신고번호), 성명, 체류지 및 체류자격 [     ] 포함 Ye  s                                                                                                         [     ] 미포함 No                                                                                                                         I, the above Principal (authorizing person), hereby authorize the above applicant (authorized
 변경 이력  포함 여부, 체류지 영문표기 여부                                                                                                   과거 성명 변경 사항 Previous Name                                                                                                                                                person) to apply for and receive the issuance of / access to the Certificate of Fact.
                                                                                                                             [     ] 포함 Ye  s                                                                                                         [     ] 미포함 No
 Previous registration number (Resident registration number, Foreign                                                         과거 체류지 변동 사항 Previous Address
 resident registration number or Overseas Korean Resident number),                                                           [     ] 포함 Ye  s                                                                                                         [     ] 미포함 No                                                                                                                                                             년( Year)           월(Month)           일(Day)
 name, address or status of sojourn, address in English to be shown                                                          과거 체류자격 변동 사항 Previous Status of
 on the Certificate of Fact on Foreign Resident Registration                                                                                                               Sojourn

                                                                                                                             [     ] 포함 Ye  s                                                                                                         [     ] 미포함 No                                                                                         발급ㆍ열람 대상자(위임한 사람)                                                                                                 (서명 또는 인)
                                                                                                                             체류지 영문표기 여부 Address in English                                                                                                                                                                                      Name of Principal(Authorizing Person)                                                                                   (Signature or Seal)
                                                                                                                             [     ] 포함 Ye  s                                                                                                         [     ] 미포함 No

                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                 210㎜ × 297㎜ [백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]


                                                                                                                                                                                                         72                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                               73