연세대학교 미래캠퍼스

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  ■ 출입국관리법 시행규칙 [별지 제138호의2서식] <개정                          2018.  5. 15.>                                     (앞쪽)
                                 사실증명              발급ㆍ열람                 신청서
         (APPLICATION         FOR    ISSUANCE       /INSPECTION        OF   CERTIFICATE         OF   FACT)


  ※ 본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 신청서를 작성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다.
     If you apply for the certificate for yourself, you may submit ID card only, without filling out the application form.

  ※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다.

  접수번호                         접수일                      발급일                           처리기간                즉시
  (Receipt No.)                (Receipt Date)           (Issue Date)                  (Processing Period)  (Immediately)
  발급대상자         성명 (Full name)                                     연락처 (Phone No.)
   (위임한 사람)
    Principal   주민등록번호(외국인등록번호)                 (Resident Registration No.  (Alien Registration No.))
   (Authorizing Person)

    증명종류         [ ] 출입국에 관한 사실증명             ( 1 )통  Certificate of Fact on Entry and  Exit (  ) copy(ies)
    Type  of     [ ] 외국인등록 사실증명 (  )통             Certificate of Fact on Alien Registration (  ) copy(ies)
   Certificate   [ ] 외국인등록 열람          (  )건 Inspection  of Alien Registration (  ) time(s)

  출입국에     관한 사실증명의 영문 성명 병기신청                 (국민만 해당)            [  ]포함 Yes [  ]미포함      No
   This question is for Koreans only
  외국인등록       사실증명의      경우,    과거    등록번호(주민등록ㆍ외국인등               과거     등록번호       Previous   Registration Number
  록ㆍ국내거소신고 번호) 및 체류지 포함 여부                                          [  ]포함 Yes [  ]미포함      No
  I want  previous   registration number    and  address   to  be  과거 체류지      변동 사항 Previous     Address
  shown   on the Certificate  of Fact on Alien Registration         [  ]포함 Yes [  ]미포함      No

  출입국 조회기간        (Reference Period For Entry and Exit)      .    .   . 부터(from)      .   .    . 까지(to)

  용도(Purpose)

                성명 (Full   name)                                   주민등록번호(외국인등록번호               또는   국내거소신고번호)
     신청인                                                           Resident  Registration No.(Alien Registration No. or
  (위임받은 사람)                                                        Domestic  Residence Report  No.)
   Applicant
    (Authorized
     Person)    전화번호 (Telephone no.)                               발급대상자와의 관계 (Relationship to Principal)


  「출입국관리법」 제88조 및               같은 법    시행규칙 제75조에 따라             위와 같이      사실증명의 발급ㆍ열람을              신청합니다.
   I hereby    apply   for  the   issuance   or   inspection   of  Certificate   of  Fact   under    Article  88  of
   Immigration   Act  and  Article  75  of Enforcement     Rules  of the Immigration    Act.

                                                                                 년 Year       월 Month       일 Day

                         신청인      Applicant   Name                             (서명 또는 인)(signiture        or seal)

  ○○출입국ㆍ외국인청(사무소ㆍ출장소)장, 시장ㆍ군수ㆍ구청장ㆍ읍장ㆍ면장ㆍ동장, 재외공관장 귀하
  To  the  Chief  of  ○○    Immigration    Office(Branch   Office),  City  Office,  District Office,  Ward   Office,
  Town   Office,  Township   Office,  Community     Center   or Overseas    diplomatic   mission

                                        위   임   장    PowerofAttorney
    위   발급대상자(위임한            사람)는     위와    같은    사실증명의        발급ㆍ열람        신청    및   수령에     관한    사항을     위   신청
    인(위임받은        사람)에게      위임합니다.
    I, the  above   Principal(authorizing  person),  hereby   authorize  the above   applicant(authorized    person)
    to apply  for and   receive the  Certificate of  Fact.
                                                                           년 Year           월 Month          일 Day
                                 발급ㆍ열람 대상자(위임한 사람)                                                       (서명 또는 인)
                               Name of Principal(Authorizing Person)                                 (signature or seal)

                                                                    210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]
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