한국체육대학교

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 [별지 3]


  ■ 출입국관리법         시행규칙      [별지    제138호의2서식] <개정          2019.  6. 11.>                                               (앞쪽)
                                       사실증명              발급      · 열람        신청서
              (APPLICATION        FOR     ISSUANCE      / INSPECTION        OF    CERTIFICATE        OF   FACT)

  ※ 서를 본인이 작성하지 직접 증명발급을 않고 신분증만 신청하는 제시하면 경우 됩니다정부24(www.gov.kr). 에서    무료로     발급받을      수   있으며   ,  방문    신청시에는        신청

      Certification of Fact will be issued for free on the government website at www.gov.kr if you apply online. When visiting an
     office and applying in person, you only need to present your ID card, without having to fill out the application  form.
  ※ 뒤쪽의 유의사항을          참고하여     작성하기    바랍니다    .
  접수번호                            접수일                         발급일                             처리기간                 즉시
  (Receipt No.)                   (Receipt Date)              (Issue Date)                    (Processing Period)  (Immediately)

   발급대상자         성명    (Full name)                                        연락처      (Phone  No.)
   (위임한   사람)
    Principal    주민등록번호(외국인등록번호)                 (Resident Registration No. (Alien Registration  No.))
    (Authorizing Person)

    증명종류          [  ] 출입국에     관한    사실증명     (  )통  Certificate of Fact on  Entry and  Exit (  ) copy(ies)
     Type of      [  ] 외국인등록 사실증명           (  )통  Certificate of Fact on Alien Registration (  ) copy(ies)
    Certificate   [  ] 외국인등록 열람 (  )건          Inspection of Alien Registration (  ) time(s)
  출입국에     관한 사실증명의 영문 성명 병기신청                 (국민만 해당)                   [  ]포함 Yes [  ]미포함 No
   This question is for Koreans only
  외국인등록      사실증명의       경우, 과거 등록번호(주민등록·외국인등록·국내거                       과거   등록번호 Previous     Registration Number          [
  소신고 번호)      및 체류지 포함 여부                                                ]포함   Yes [  ]미포함 No
  I want  previous  registration number    and  address   to  be shown    과거   체류지 변동 사항 Previous Address
  on  the Certificate of Fact   on Alien Registration                      [  ]포함 Yes [     ]미포함 No
  출입국 조회기간        (Reference Period For Entry and Exit)       .    .   . 부터(from)      .    .   . 까지(to)
  용도(Purpose)
     신청인         성명    (Full name)                                        주민등록번호(외국인등록번호                또는     국내거소신고번호)
   (위임받은 사람)                                                              Resident  Registration No.(Alien Registration No.  or
    Applicant                                                             Domestic Residence   Report No.)
    (Authorized  전화번호      (Telephone  no.)                               발급대상자와의         관계   (Relationship to Principal)
      Person)
  「출입국관리법」 제88조 및               같은 법     시행규칙 제75조에 따라             위와 같이      사실증명의 발급·열람을             신청합니다.
   I hereby   apply  for the  issuance   or  inspection   of  Certificate of  Fact  under   Article 88  of  Immigration    Act
   and  Article 75   of Enforcement Rules of      the  Immigration Act.
                                                                                          년 Year        월 Month       일 Day
                              신청인 Applicant       Name                                  (서명 또는 인)(signiture         or seal)
  ○○출입국·외국인청(사무소·출장소)장, 시장·군수·구청장·읍장·면장·동장,                                      재외공관장 귀하
  To  the  Chief  of  ○○     Immigration    Office(Branch    Office),  City Office,   District Office,  Ward   Office,   Town
  Office,  Township    Office, Community      Center  or  Overseas   diplomatic    mission
                                             위임장PowerofAttorney
    위   발급대상자(위임한            사람)는     위와    같은    사실증명의         발급·열람      신청    및   수령에     관한    사항을      위   신청인(위임받
    은  사람)에게       위임합니다.
    I, the above   Principal(authorizing  person),   hereby  authorize  the  above  applicant(authorized    person)  to  apply
    for and  receive the   Certificate of  Fact.
                                                                                    년 Year           월 Month          일 Day
                                     발급·열람 대상자(위임한 사람)                                                             (서명 또는 인)
                                   Name of  Principal(Authorizing Person)                                      (signature or seal)
                                                                             210㎜×297㎜[백상지(80ｇ/㎡) 또는 중질지(80ｇ/㎡)]



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