서강대학교

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SOGANG UNIVERSITY

    [       3] 서식     사실증명발급신청위임장 서식
    ※                                            참고용본 서식은 이해를 돕기 위한 이며  반드시 원서접수 사이트를 통하여 ,                                                    온라인 제출해야 합니다.
    ※ 노란색 음영 표시된 부분만 작성하여 제출하시기 바랍니다.
    ■   출입국관리법 시행규칙  별지 제   호의 서식[       138    2    ]    <     2025. 5. 30.>개정                                        (   )앞쪽
                                                                 ㆍ



    ※ 본인이 직접 증명발급을 신청하는 경우 정부             에서 무료로 발급받을 수 있으며  방문 신청 시에는24(www.gov.kr)                              ,                  신청서를 작
       성하지 않고 신분증만 제시하면 됩니다.
       Free online application available at the government website (www.gov.kr) for the issuance of your own Certificate of Fact. Those
       visiting an immigration office will be required to present only their ID cards without having to complete this form.
                                                  .(Please fill out this form by referring to the notes on the back page.)※ 뒤쪽의 유의사항을 참고하여 작성하기 바랍니다
    접수번호                           접수일                        발급일                            처리기간                 즉시
    (Receipt No.)                  (Date of Receipt)          (Date of Issuance)             (Processing Period)  (Immediately)
     발급대상자          성명 (Full Name)                                        연락처     (Phone No.)
     ()위임한 사람
       Principal    주민등록번호(   ) 외국인등록번호 또는 국내거소신고번호                  Resident Registration No.(Foreign Resident Registration No.
      (Authorizing  or Overseas Korean Resident No.)
        Person)
      증명종류           [✔]   ( 출입국에 관한 사실증명          1 )Certificate of Fact on Entry and Departure ( 통  1 ) copy(ies)
       Type of       외국인등록 사실증명 통 [  ]   (   )Certificate of Fact on        Foreign Resident Registration      (   ) copy(ies)
      Certificate    외국인등록 열람 건 [  ]  (   )       Access to Foreign Resident Registration     (   ) time(s)
    출입국에 관한 사실증명의 영문 성명 병기 신청 여부 (국민만 해당)                                 [✔][  ]포함 미포함
     * This field is only for Korean citizens.
    외국인등록 사실증명의 경우과거 등록번호주민등록번호외국인  ,  ( ·                                과거 등록번호 Previous Registration Number
    등록번호ㆍ국내거소신고번호성명체류지 및 체류자격 변경 이), ,                                     [  ]Yes [  ]No포함 미포함
    력  포함 여부체류지 영문표기 여부,                                                  과거 성명 변경 사항 Previous Name
                                                                           [  ]Yes [  ]No포함 미포함
    Previous registration number (Resident registration number,
    Foreign resident registration number or Overseas Korean               과거 체류지 변동 사항 Previous Address
    Resident number), name, address or status of sojourn, address          [  ]Yes [  ]No포함 미포함
    in English to be shown on the Certificate of Fact on Foreign          과거 체류자격 변동 사항 Previous Status of Sojourn
    Resident Registration                                                  [  ]Yes [  ]No포함 미포함
                                                                          체류지 영문표기 여부 Address in English
                                                                           [  ]Yes [  ]No표기 미표기
    출입국 조회기간 (Reference Period for Entry and Departure Record)
    YYYY.  MM.  DD.      부터  (from)    YYYY.  MM.  DD. 까지       (to) ←지원자격 서류로      제출한 출입국사실증명서 내 조회 기간과 동일하게 작성
    용도 (Purpose) 2027학년도 재외국민 특별전형 지원자격 확인
       신청인          성명 (Full Name)                                        생년월일     (Date of Birth)
     ( )위임받은 사람
      Applicant     연락처 (Phone No.)                                       발급대상자와의 관계 (Relationship to Principal)
       (Authorized  02-705-8621                                           재외국민전형 지원자와 대학교 재외국민전형 담당자
        Person)
    「출입국관리법제조 및 같은 법 시행규칙 제조에 따라 위와 같이 사실증명의 발급ㆍ열람을 신청합니다」 88  75     .
     I hereby apply for the issuance of / access to Certificate of Fact in accordance with Article 88 of the
     Immigration Act and Article 75 of the Enforcement Rule of the Immigration Act.
                                                                                    년           월            일(Year)       (Month)       (Day)
                       신청인      (Name of Applicant)                                       (           )(Signature or Seal)서명 또는 인
    ○○   ○○출입국ㆍ외국인청사무소ㆍ출장소장 시장ㆍ군수ㆍ구청장 또는 읍ㆍ면ㆍ동의 장 재외공관장( )/     /                                            귀하
    To the Chief of        Immigration Office(Branch Office)○○                                                                                ㆍ     ㆍ / the Head of        Si  Gun  Gu or ○○                       EupㆍMyeonㆍDong /
    the Head of Overseas Diplomatic Mission


     위 발급대상자위임한 사람는 위와 같은 사실증명의 발급ㆍ열람 신청 및 수령에 관한 사항을 위 신청인( 사람에게 위임합니다위임받은 ) .( )

     I, the above Principal (authorizing person), hereby authorize the above applicant (authorized person) to apply for and receive the issuance of / access to the Certificate of Fact.

                                                                            YYYY 년(Year)         MM월(Month)        DD일(Day)
                                     발급ㆍ열람 대상자()위임한 사람                             ()성 명                       ( )서명 또는 인
                                    Name of Principal(Authorizing Person)                                 (Signature or Seal)
                                                                          210 ×297 [     (80 / )           (80  / )]㎜    ㎜         ｇ㎡               ｇ㎡백상지         또는 중질지

                                                               26